№______ от __________20___г.
И. о. заведующего
МБДОУ №292
Горностаевой Г.В.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) родителей
(законных представителей ребенка) (в родительном падеже)
Заявление.
Прошу (просим) принять моего (нашего) ребенка ______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения ребенка_____________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________________________________
Проживающего по адресу: __________________________________________________________________________________
в состав контингента воспитанников муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения города
Ростова-на-Дону «Детский сад № 292» на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу
____________________________________направленности,
(общеразвивающей, компенсирующей)
с режимом пребывания______________________________________ с ___________________________________.
(кратковременного, полного дня)
(желаемая дата приема на обучение)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указать имеется ли потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования________________ язык из числа
языков народов Российской Федерации, в том числе _______________ язык, как родной язык.
(указать выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской. Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать:
Ф.И.О. (последнее-при наличии) _____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющие личность:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии), номер телефона (обязательно)____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Отец:
Ф.И.О. (последнее-при наличии) _____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющие личность:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии), номер телефона (обязательно)____________________________________________
________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю (ем) следующие документы:
1. Медицинскую карту о состоянии здоровья ребенка (ф-026/у)
2. Копию свидетельства о рождении ребенка
3. Свидетельство (документ, содержащий сведения) о регистрации ребенка по месту жительства или по
месту пребывания на закрепленной территории.
С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а) (ы):
_________________/________________/__________________________________________________
(Дата)
(Подпись)
(Ф.И.О. матери)
_________________/________________/__________________________________________________
(Дата)
(Подпись)
(Ф.И.О. отца)
В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
(ем) свое согласие на обработку в служебных целях моих (наши)х персональных данных и персональных
данных моего (нашего)ребенка на весь период пребывания моего (нашего)ребенка в МБДОУ № 292.
_________________/________________/__________________________________________________
(Дата)
(Подпись)
(Ф.И.О. матери)
_________________/________________/__________________________________________________
(Дата)
(Подпись)
(Ф.И.О. отца)